心血管疾病和精神心理問題是我國普遍存在的社會問題，二者共患使得疾病的臨床表現不典型，極易影響臨床正確決策。尤其是心血管疾病患者中的抑郁問題，在過去的25年內證據逐漸增多。抑郁是冠心病患者常見的并發疾病，它具有多種危害，會提高冠心病的發病危險和死亡風險。自2008年后，美國及加拿大等國家的心臟病學會指出，對于心血管病患者應該常規進行抑郁篩查。鄭州大學第四附屬醫院康復醫學科曾西

除臨床常見的典型抑郁癥和焦慮癥外，很多心臟病患者心理疾患的相關癥狀并不典型，這部分共病患者治療效果較差，心血管事件的發生率明顯增高。同時，此類患者更容易發生不良醫學行為，如依從性更差，更難戒煙和更難堅持鍛煉等。因此，臨床上對他們單純治療心血管疾病很難奏效，需要臨床醫生及時準確識別，進行心理方面的干預。

存在心理問題的心血管疾病患者多見于：1.重復檢查卻無器質性心臟病證據。2.患者有心臟病，心電圖、心臟超聲顯示輕度異常，但精神壓力很重，感覺自己患有不治之癥，惶惶不可終日。3.有創性檢查和手術后并發精神心理障礙，患者的心血管疾病診斷明確，經冠狀動脈介入治療或是搭橋血運重建，客觀證據顯示患者軀體功能恢復良好，但臨床癥狀頻繁發作。

篩查要點

2008年美國心臟病學會就冠心病合并抑郁問題發布臨床處理建議，指出對于冠心病患者應該常規進行抑郁篩查，可從采用簡便可行的PHQ-2開始。

通過問兩個問題了解患者的情緒：在過去的兩周內，您是否常覺得難過，沒有興趣做事情?是否覺得悲觀、絕望?

完全沒有為0分，僅在少數的幾天內有為1分，超過一半的時間有為2分，幾乎天天有為3分。總評分0～6分。如果患者評分≥3分，顯示抑郁癥的敏感性為83%，特異性為92%;0分可以除外抑郁。如果患者評分在3分以上，推薦繼續應用PHQ-9進行測評。

PHQ-9會幫助進一步判斷抑郁癥診斷是否能夠成立，以及病情的嚴重程度，以決定后續治療方案。

對于已經篩查出來的抑郁問題是否需要治療還不確定，但抗抑郁治療和心理治療是安全有效的，能夠提高患者的生活質量，并能減輕患者抑郁癥狀，從而提高其對原有心臟病治療的依從性。

藥物治療

對于心臟病合并抑郁焦慮問題的患者，是否需要精神心理藥物進行干預性治療一直處在熱議中。到目前為止，有安全性方面證據的是5-羥色胺再攝取抑制劑SSRIs，尤其是舍曲林。SADHART研究是針對急性冠脈綜合征合并抑郁患者的干預研究，樣本量為369例，用舍曲林干預的治療組較對照組在16周后安全性相近，治療組致命性心血管事件較低(15%VS 22%)，但未達到統計學差異。

單純心理治療和藥物治療之間的差別正在研究中。一項冠心病強化康復治療研究顯示，發生心肌梗死后被診斷為抑郁癥的患者中，24%接受了抗抑郁藥物治療，其中301例應用SSRI，145例應用其他抗抑郁藥物。隨訪29個月，SSRI治療組死亡和心梗的發生率下降43%。

盡管SSRIs類藥對于心血管系統的毒副作用更小，安全性較三環類藥物高，但由于從肝臟P450酶代謝，與某些藥物存在相互作用，在老年人中應用需從小劑量開始。老年人肝腎代謝減慢，合并用藥較多，比年輕人更易發生不良反應。還應注意到該類藥起效慢，一般兩周開始有效，部分病人因感到服藥后乏力、惡心、頭暈而放棄治療。

在大部分時候，SSRIs應作為首選，根據患者病情酌情選擇具體方案。在藥物顯效前的6～8周，可應用苯二氮�㈩愃幬铮�如勞拉西泮、阿普唑侖和氯硝西泮控制癥狀。這些藥物顯效快，但只能用于短期治療(6～8周)。長期應用可出現步態不穩、記憶力受損，對并發的抑郁癥狀無效，容易產生生理和心理依賴。

專家建議

對于心血管疾病患者要常規關注情緒及心理，不管是處于疾病的早期、中期還是晚期，都應建立簡單篩查機制，如采用PHQ-2量表。對“雙心”疾病患者及時干預治療，有助于改善心血管疾病的預后。

對于篩查陽性的患者應考慮，該患者現有的抑郁或焦慮狀態可能持續時間、需要采取的治療方式，以及如何隨訪和后續的治療計劃。

對于抗抑郁藥物治療的患者應檢測有效性和安全性。