，簡稱雙相障礙(BPD)，是針對單相情感障礙(重性抑郁)而言。DSM－IV和ICD－10將二者并列為兩種主要心境障礙。單、雙相概念首先由Leonhard(1957)從遺傳學角度提出，并于1980年納入DSM－III分類體系。 　　顧名思義，雙相兼有心境變高和變低兩極性特點，是心境在正常，高漲(躁狂)，低落(抑郁)之間往返擺動。雖有單相躁狂(常歸為雙相之列)，但一般所謂單相一概指的是單相抑郁(重性抑郁)，是心境往返于正常和抑郁之間。 　　和單相抑郁一樣，是精神科常見病，多發病，具有高患病率(0.5%～1.5%)，高復發率(90%病人多次復發)，高致殘率(WHO列為十大致殘疾病)，高死亡率(25%～50%自殺未遂，11%～19%自殺身亡)和高同病率(46%酒依賴，60%藥物依賴)特點。 　　雙相障礙又以臨床癥狀的多樣性(躁狂癥狀，抑郁癥狀及精神病性癥狀)和病程的復雜多變性著稱，極易和精神分裂癥，重性抑郁混淆，造成漏診和誤診，治療難度也極大。其診斷、分類和防治是現代精神病學中最復雜最困惑的疾病。給病人，家庭和社會都帶來沉重的負擔，成為當今全球最熱門和最主要的精神衛生問題，也是對精神病學嚴峻的挑戰。今就雙相障礙分類、診斷和治療簡述如下。 　　1 分類和診斷 　　早在1978年Angst按躁狂、抑郁癥狀嚴重程度分為三類：(1)Md(躁狂重，抑郁輕，即今天的BPD1); (2)Dm(抑郁重，輕躁狂，即今天的BPD11); (3)MD(躁狂、抑郁癥狀均重，需住院，也屬于BPD1)。也有分為6種亞型的(表1)，多數只分為BPD1，BPD11，環性心境障礙和未定型4種。 　　按發作頻率可分為快速循環型(發作≥4次/年)，超快速循環型(≥4次/月)。 　　表1 雙相障礙的分型 　　分 型 特 征 DSM-IV診斷 　　BPD I 躁狂+抑郁 BPD I 　　BPD II 輕躁狂+抑郁 BPD II 　　BPD III 環性人格 環性心境障礙 　　BPD IV 抗抑郁藥誘發躁狂或輕躁狂 物質誘發心境障礙 　　BPD V 抑郁+雙相家史 重性抑郁(或假性單相抑郁) 　　BPD VI 躁狂無抑郁發作(單相躁狂) 未加標明心境障礙 　　Klerman G. 1987 　　如果在一次發作中躁狂和抑郁癥狀共存，即有經典躁狂癥狀，又有明顯焦慮、抑郁、心境惡劣，則稱之為混合狀態(混合性躁狂，心境惡劣性躁狂或易激惹性躁狂)。歷史上有躁狂性木僵，病人呈運動性遲滯，刻板，緘默，但心境高漲。觀念飄忽的抑郁，病人心境抑郁，但思維加速，有觀念飄忽的描述。多出現在躁狂和抑郁轉型或過度期間，往往與疾病嚴重程度相關。臨床更常見的是病人興奮多動，但心境是低沉而憂郁的，單獨發生，自始至終均有此混合癥狀。值得注意的是躁狂時出現一過性心境低沉十分常見，但混合狀態最常見于躁狂和抑郁癥狀持續存在的病例。 　　約10%～20%病人既符合躁狂診斷標準，又出現一個或多個精分“一級癥狀”(如評論性幻聽，思維影響，被動體驗等)，按研究用診斷標準應診為分裂情感障礙、躁狂型。按DSM-IV被診為躁狂，伴精神病性癥狀。如幻覺妄想與心境高漲一致，被診為躁狂，伴心境協調的精神病癥狀。不協調的被診為躁狂，伴與心境不協調的精神病癥狀。 　　雙相障礙診斷除依據橫斷面精神癥狀外，縱向病史和家史也頗重要。BPD病人，尤其BPDII病人往往忽視其輕躁狂史。因此，不僅要詳細詢問病人，最好包括知情人，才有可能揭示是否有過輕躁狂，否則常誤診為重性抑郁。這種鑒別具有極大治療和預后意義。 　　2 治療 　　如前所述BPD含多種復雜癥狀，病程又變化無常，除易造成誤診外，也給治療帶來困難。 　　2.1 治療原則和目標 　　(1)明確診斷，排除繼發性障礙，及時掌握病情變化，調整治療方案。 　　(2)以心境穩定劑(MS)為主，輔以抗精神病藥，抗抑郁藥或BDZ。沒有一種藥能全面有效控制/預防BPD所有癥狀，多數病人需聯合用藥。 　　(3) 以全面、持續癥狀緩解為目標，長期維持治療是必需的。 　　(4)除急性控制癥狀和防止復發外，更應力求恢復社會功能和提高生活質量。 　　(5)強化心理治療，減少心理應激因素。 　　(6)難治和病情嚴重，強烈自殺意念和行為者可優選ECT。 　　2.2藥物治療 　　(1)心境穩定劑：既往稱抗躁狂藥，對心境的兩極有雙向調節作用，既能急性治療躁狂，也能急性治療抑郁;具有穩定心境作用，維持治療可預防復發;不惡化癥狀，不加劇發作頻率。 　　①鋰鹽:是經典抗躁狂藥，有很多對照研究證實，對急性躁狂，抑郁治療和維持治療都有效，對混合，快速循環效差，是最常用的MS之一，但毒副作用大，應注意藥物監測; 　　②抗癲癇藥： 　　a. 第二代抗癲癇藥：卡馬西平和丙戌酸鹽對快速循環和混合躁狂效果優于鋰。毒副作用多，有的較嚴重，如對肝損害，胰腺炎，粒缺，剝脫性皮炎等; 　　b. 第三代抗癲癇藥：近年來相繼問世并用于精神科臨床，比較看好的有批吡酯(妥泰)，為廣譜高效抗癲癇藥，很多個案，開放和對照研究證實對躁狂的效果，尤其難治病例。可單用，一般和MS聯用。突出優點是不引起體重增加，甚至可減輕體重。 　　(2)苯二氮卓類：常用勞拉西泮和氯硝西泮，吸收快，可注射，鎮靜作用強。可用于明顯焦慮，激越，攻擊，躁動，失眠病人。僅供臨時短暫使用。 　　(3)抗精神病藥：在引入鋰鹽之前，躁狂治療一直用抗精神病藥，最早用氯丙嗪，以后使用更多的是氟哌啶醇，一度成為抗躁狂首選藥，但錐體外反應大是其缺點。 　　上世紀90年代一批新型抗精神病藥上市，躁狂治療又有了很大進展。眾多的新藥中以維思通，奧氮平研究的較多，大量研究結果證實對躁狂有效。據報道1999～2001年全球新型抗精神病藥處方中，70%用于包括BPD在內的非精神分裂癥病人。這些藥共同特征是相對傳統抗精神病藥而言EPS少，耐受性好，作用廣譜，療效好。 　　新型抗精神病藥治療BPD有以下優點： 　　①比MS更快，能更有效控制急性興奮癥狀; 　　②本身具有心境穩定作用，對躁狂和抑郁都有效，反映在治療精分時PANSS焦慮抑郁評分減少，其抗躁狂和抗抑郁作用度認為與其D2，5-HT2拮抗藥理作用有關。有人甚至提出是MS合格的候補藥，至少是MS理想的補充; 　　③耐受性好，毒副反應小，有效劑量下EPS少; 　　④可改善認知功能; 　　⑤也可用于維持治療，預防復發。 　　近年，有關維思通治療BPD的文獻日益增多，其中不乏大樣本、設計嚴謹的雙盲對照研究。研究表明：不論單用或合并MS治療急性躁狂的療效和氟哌啶醇相當，明顯優于單用MS;耐受性比氟哌啶醇好，起效較快，多數可在一周內起效;對混合性躁狂、快速循環、難治性躁狂、分裂情感躁狂型、對伴或不伴精神病性癥狀的躁狂都有效，表明維思通治療躁狂是其直接的作用，并不取決于其抗精神病作用。 　　維思通治療躁狂的劑量平均為2~4mg/d，常在1周內加至有效治療劑量，小劑量有預防作用。 　　雖然其它幾種非典型抗精神病藥也具有抗躁狂作用，但維思通無過度鎮靜，無抗膽堿能副作用，與MS的藥物相互作用少，價位較適中。維思通合并心境穩定劑治療急性躁狂發作的適應證已在全球17個國家獲得批準，2003年美國FDA批準了維思通單用或合并MS治療急性躁狂的適應證。新型抗精神病藥物在中的應用無疑將給更多的患者帶來新的希望。 　　測 試：(多選題) 　　1.通常分哪幾型? 　　A.I型; 　　B.II型; 　　C.環性心境障礙; 　　D.未定型。 　　2.有哪些特點? 　　A.高患病率; 　　B.高復發率; 　　C.高致殘率; 　　D.高死亡率; 　　E.高同病率。 　　3.關于的治療原則下列哪些說法是錯誤的? 　　A.沒有一種藥能全面有效控制/預防BPD所有癥狀，多數病人需聯合用藥; 　　B.癥狀控制后即可以停藥，無需長期治療; 　　C.只要診斷為即可優先選用ECT; 　　D.治療以心境穩定劑為主，輔以抗精神病藥，抗抑郁藥或BDZ; 　　E. 除急性控制癥狀和防止復發外，更應力求恢復社會功能和提高生活質量。 　　4.新型抗精神病藥治療BPD有哪些優勢? 　　A.比心境穩定劑起效快; 　　B.本身具有心境穩定作用，對躁狂和抑郁都有效; 　　C.耐受性好，毒副反應小; 　　D.可改善認知功能; 　　E.可用于維持治療，預防復發。 　　5.多個雙盲對照、開放性研究或個案報道均表明:維思通可單用或合并MS治療BPD，下列哪些說法是錯誤的? 　　A.治療急性躁狂的療效和氟哌啶醇相當，明顯優于單用MS; 　　B.耐受性比氟哌啶醇好; 　　C.起效較快，多數可在一周內起效; 　　D.對混合性躁狂，快速循環，難治性躁狂，分裂情感躁狂型; 　　E.維思通治療躁狂是依賴其抗精神病作用。