中醫整體護理病歷是護理文件書寫的一項重要內容，也是中醫院開展整體護理、實行辨證施護的真實記錄。隨著現代護理學的不斷發展，對護理病歷書寫質量提出了更高的要求，：中醫護理病歷書寫質量的好壞直接反映了一個醫院的整體護理水平的高低。筆者對我院2000年以來書寫的護理病歷進行抽查、分析，就其存在的問題歸納、總結如下：

一、存在的問題

1.部分護土收集病史不認真，不深入病房詢問病史，有的—護士照抄醫生病歷或憑想象書寫，主觀臆斷，所以內容記錄不夠真實。

2.中醫護理問題不確切，書寫中存在著將醫療診斷作為護理診斷，或將護理措施作為護理問題等。

3。護理措施難落實。如在對一消化道出血患者在護理措施中指出，每二小時測血壓、脈博、呼吸一次，但護理記錄單上卻無記錄;在外科，一般術后病人，需常規測體溫、血壓、脈搏、呼吸四次，有時因工作忙往往只測一、二次正常就不再記錄。

4.護理記錄不全面(pio記錄)，記錄不連貫，有的像記流水帳，沒有詳細記錄病情變化和治療、用藥后的效果。

5.出院指導不具體，內容簡單，千篇一律。沒有交待復查的具體時間，鍛煉的方法，以及飲食的宜忌等。

6.中醫術語欠準確，不能熟練運用中醫術語書寫護理病歷，常常出現用醫學診斷代替護理診斷。

7。護理病歷完成不及時，不少護理病歷存在著回顧性記錄，缺乏指導性和時效性。